Pielonefritis Akut (PNA)

Pengertian Pielonefritis Akut
Pielonefritis adalah infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang dimulai dari saluran kemih bagian bawah, terus naik ke ginjal (Harnowo, 2001 : 40). Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal (Smeltzer, 2002 : 1436). Pielonefritis akut adalah infeksi pada ginjal yang biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asenden. (Corwin, 2000 : 481)
Dari berbagai pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa pielonefritis akut (PNA) dekstra adalah proses inflamasi pada parenkim ginjal, tubulus dan jaringan interstisial pada ginjal dekstra yang diakibatkan oleh infeksi bakteri yang dimulai dari saluran kemih bawah terus naik ke ginjal.
...
Anatomi Fisiologi Ginjal
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah (dan lingkungan dalam tubuh) dan mengeksresikan zat terlarut dan air secara selektif. Apabila kedua ginjal karena sesuatu hal gagal menjalankan fungsinya, akan terjadi kematian dalam waktu 3 sampai 4 minggu. Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomelurus diikuti dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air dieksresikan keluar tubuh dalam urine melalui sistem pengumpulan urine. Bab ini akan membahas anatomi makroskropik dan mikrokopis ginjal serta membahas mengenai fisiologi ginjal.
Saluran kemih
Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang seperti dalam gambar 2.1 di atas, yang terletak di kedua sisi kolune vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga ke dua belas. Sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga ke sebelas.
Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10 sampai 12 inci (25 hingga 30 cm), terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu-satunya adalah menyalurkan urine ke vesika urinaria.
Vesika urinaria adalah satu kantung berotot yang dapat mengempis, terletak di belakang simfisispubis. Vesika urinaria mempunyai tiga muara : dua dari ureter dan satu menuju uretra. Dua fungsi vesika urinaria adalah : (1) sebagai tempat penyimpanan urine sebelum meninggalkan tubuh dan (2) berfungsi mendorong urine keluar tubuh (di bantu uretra).
Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang berjalan dari vesika urinaria sampai keluar tubuh; panjang pada sekitar 1 1/2 inci (4cm) pada laki-laki sekitar 8 inci (20 cm). Muara uretra keluar tubuh disebut meatus urinaria.
Ginjal terletak di belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua iga terakhir dan tiga otot besar transverus abdominalis, kuadratus lumborum dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak di atas kutub masing-masing ginjal.
Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung, disebelah posterior dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga, sedangkan anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Perlindungan yang sempurna terhadap cedera langsung ini menyebabkan ginjal dengan sendirinya sukar untuk diraba dan juga sulit dicapai sewaktu pembedahan. Ginjal kiri yang berukuran normal, biasanya tidak dapat diraba sewaktu pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan arterior ginjal tertutup oleh limpa. Namun, dapat diraba secara bimanual. Kedua ginjal yang membesar secara mencolok atau tergeser dari tempatnya dan diketahui dengan palpasi, walaupun hal ini dilakukan di sebalah kanan.

Struktur Makroskopik Ginjal
Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah 12 sampai 13 cm (4,7 hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci) tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Ukurannya tidak berbeda menurut ukuran dan bentuk tubuh, perbedaan panjang dari kutub ke kutub kedua ginjal (dibandingkan dengan pasangannya) yang lebih dari 1,5 cm (0,6 inci) atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting merupakan sebagian besar manifestasi penyakit ginjal adalah perubahan struktur.
Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal berbentuk cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung karena ada hilus. Beberapa struktur yang masuk atau yang keluar dari ginjal melalui hilus adalah arteria dan vena renalis, saraf, pembuluh limfatik dan ureter. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula pibrosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal.
Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan kedua daerah yang berbeda korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula terbagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid. Piramida-piramida tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolumna bertini. Piramida-piramida tersebut tampak bercorak karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila (apeks) dari tiap piramida membentuk duktus papilaris bellini yang berbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap duktus papilaris masuk dalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut kaliks minor (L.calix, cawan). Beberapa kaliks minor bersatu membentuk kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis ginjal. Pelvis ginjal merupakan resevoar utama sistem pengumpul ginjal. Ureter menghubungakan pelvis ginjal dengan vesika urinaria.
Pengetahuan mengenai anatomi ginjal merupakan dasar untuk memahami pembentukan urine. Pembentukan urine dimulai dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentukan urine tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. Urine yang terbentuk kemudian mengalir kedalam duktus papilaris belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor, pelvis ginjal dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju vesika urinarea. Dinding kaliks, pelvis dan ureter mengandung otot polos yang dapat berkontraksi secara berirama dan membantu mendorong urine melalui saluran kemih dengan gerakan peristaltik.

Fungsi Ginjal
Fungsi utama ginjal terangkum dalam kotak sebagai berikut :
Fungsi ekskresi
Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mosmol dengan mengubah-ubah ekskresi air mempertahankan volume ECF dan tekanan darah dengan mengubah-ubah ekskresi Na+. Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam rentan normal mempertahankan PH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3- mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin). Bekerja sebagai jalur ekskreatori untuk sebagian besar obat.
Fungsi nonekskresi
Mensintesis dan mengaktifkan hormon
Renin : Penting dalam pengaturan tekanan darah, Eritropoetin : Merangsang produk sel darah merah oleh sumsum tulang, 1,25-dihidroksivitamin D : Hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk yang paling kuat, Prostaglandin : Sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara lokal dan melindungi dari kerusakan iskemik ginjal.
Degradasi hormon polipeptida
Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon pertumbuhan, ADH, dan hormon gastrointestinal (gastrin, polipeptida intestinal vaoaktif [VIP]).
Ginjal mengekskresi bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan), hormon, dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan yang tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D merupakan fungsi non ekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Definisi eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan penyakit tulang pada uremia.
Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas di degradasi oleh sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya, penderita diabetes yang menderita payah ginjal mungkin membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah ginjal, pengeluaran renin, dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostaglandin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih kurang memadai. (Price, 2006 : 867-869, 875, 889)

Etiologi PNA
Coli merupakan organisme penyebab infeksi yang paling sering ditemukan pada pielonefritis akut tanpa komplikasi. Pielonefritis sering terjadi sebagai akibat dari refluks ureterovesikal, dimana katup ureterovesikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir balik (refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius, tumor kandung kemih, striktur, hiperplasia protastik benigna, dan batu urinarius menyebabkan penyebab lain. (Smeltzer, 2002 : 1473).

Patofisiologi
Escherchia coli mencapai kandung kemih melalui uretra lalu merambat ke atas melalui ureter sampai ke ginjal. Organisme juga dapat sampai ke ginjal melalui aliran darah atau aliran getah bening, tetapi cara ini jarang sekali terjadi. Obstruksi aliran kemih dan refluks vesikoureter dapat menjadi faktor predisposisi dalam perkembangan infeksi saluran kemih. Obstruksi saluran kemih dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter. Hal tersebut dapat mengakibatkan atrofi pada parenkim ginjal, di samping itu obstruksi yang terjadi di bawah kandung kemih sering disertai refluks vesikoureter dan infeksi pada ginjal. Aliran balik (refluks) dari kemih yang terinfeksi memasuki parenkim ginjal mengakibatkan terjadinya jaringan parut ginjal (Price, 2006 : 818)

Manifestasi Klinis
Gambaran klinis pielonefritis akut biasanya khas. Pada hampir 90% kasus, pasien adalah perempuan. Demam timbul mendadak, menggigil, malaise, nyeri punggung, nyeri tekan daerah kostovertebal, leukositosis, piuria, dan bakteriuria. Gejala dan tanda biasanya didahului oleh disuria, urgensi, dan sering berkemih yang menunjukkan bahwa infeksi dimulai pada bagian bawah traktus urinarius. Adanya silinder leukosit membuktikan bahwa infeksi terjadi dalam ginjal. (Price, 2006 : 921-922)

Dampak terhadap Struktur dan Fungsi Tubuh Lainnya.
Pada kilen dengan pielonefritis akut akan mengalami nyeri pada daerah costovertevrata, BAK sering tetapi sedikit-sedikit sehingga menimbulkan retensio urin, terdapat nyeri saat BAK.
Pengaturan tekanan darah oleh ginjal dikendalikan oleh sistem renin-angiotensin-aldosteron. Aldosteron meningkatkan reabsorbsi sodium oleh ginjal, air mengikuti sodium, berdampak pada peningkatan volume darah. GFR yang rendah pada penyakit ginjal biasanya dapat menyebabkan hipertensi.
Produksi darah merah atau eritrosit dikendalikan oleh ginjal. Eritropoietin adalah hormon yang disekresi oleh ginjal. Eritropoietin merangsang sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. Orang dengan kegagalan ginjal menahun sering memiliki nilai serum hematokrit 18% sampai 39% (nilai normal adalah antara 42% sampai 47%).

Manajemen Medik
Pemeriksaan diagnostik pada klien dengan PNA menurut Barbara C. Long (1997 : 300), yaitu : Urinalisis guna menentukan tingkat fungsi ginjal, Kultur urin dan sensitivitas, Kultur darah untuk mengetahui sumber infeksi. Therapi antibiotik untuk mengurangi dan mengendalikan populasi bakteri pada saluran urin guna mencegah kerusakan ginjal (C. Long, 1997 : 301).